Дифференциальная диагностика ОНР (из опыта работы).

Вьюгина Наталия Александровна, Государственное бюджетное образовательное учреждение Гимназия №1306, учитель-логопед.

Ключевые слова: ОНР, алалия, дизартрия, разграничение дефекта, признаки.

Краткое содержание.

Предлагается обратить более пристальное внимание логопедов на разграничение такого понятия, как ОНР. Приводится таблица, помогающая определить структуру дефекта и классифицировать ОНР по имеющемуся «дизартрическому» или «алалическому» компоненту. Такой подход, по мнению автора, повысит компетентность специалистов в вопросах диагностики, поможет им организовать свою работу по преодолению ОНР у детей, сделает ее более организованной и продуктивной.

Скачать конспект

Впервые термин ОНР (общее недоразвитие речи) был использован Р.Е. Левиной. В группу детей с таким названием попадают дети с алалией, задержками темпа речевого и психического развития, с ОНР, со стертой формой дизартрии, ринолалией и заиканием.

Правильное понимание структуры речевого недоразвития в каждом случае является необходимым условием для оказания наиболее эффективной логопедической и медицинской помощи детям.

Многие исследователи рассматривают алалию и ОНР, как синонимичные понятия. Однако, Е.М. Мастюкова провела дифференциацию ОНР и алалии. По ее мнению, при алалии мы имеем локальный дефект и он более грубый. При ОНР наблюдается диффузное нарушение органического характера в моторной, теменной, лобной областях. При энцефалопатическом исследовании алаликов же видны затемнения в лобных и теменных областях (при моторной алалии), в обоих висках – при сенсорной.

Алалия – системное нарушение органического характера, обусловленное недоразвитием или поражением центрального конца речеслухового или речедвигательного анализатора. Е.М. Мастюкова считает ОНР более легким дефектом по степени нарушения, так как имеются бОльшие компенсаторные возможности.

В группах для детей с ОНР можно встретить детей с ЗРР. Это атипичное развитие речи. Речь у таких детей развивается не так, как у других.

Сравним ЗРР с алалией.

ЗРР характеризуется:

• Временной задержкой речи.
• Неравномерным развитием речевых структур. Например, овладение словом сохранно, а овладение фразой – грубо не сформировано. У таких детей фраза бедная, ребенок пользуется обиходным словарным запасом, фразовая речь грубо структурирована, что обусловлено функциональными причинами.

Причины ЗРР могут быть функционального, психологического, функционального и смешанного характера. Недостаточность социально-психологических условий приводит к функциональной задержке развития речи.

Алалия – нарушение органического характера. Нарушаются процессы говорения, мотивации и слушания. При алалии один из видов речевой деятельности нарушен грубо, первично, а 2-ой – вторично. При моторной алалии всегда находим и сенсорные недостатки, связанные с восприятием речи, осознанием и ее пониманием. У детей нарушается мотив, замысел, программа высказывания, звуковой отбор и слоговая структура слова: то есть речь в целом. У моторного алалика часто можно встретить речевой негативизм. Поведенческого негативизма у них нет. При первичном обследовании важно не перепутать речевой негативизм с психологическим.

У ребенка с ЗРР мотивационная сторона всегда сохранна.

Следует обратить внимание на дифференциальную диагностику алалии и дизартрии. При всей несхожести этих нарушений, у детей 3-4 лет с ОНР порой бывает сложно определить первичность патологии, тем более, что есть схожие черты.

Алалия – отсутствие или недоразвитие речи, вследствие органического поражения речевых зон коры головного мозга во внутриутробном или раннем периоде развития ребенка.

Дизартрические расстройства речи часто наблюдаются при самых различных в топическом плане очаговых поражениях мозга (кора, проводящие пути, подкорковые ганглии…). Однако клиницисты, по мнению Е.Н. Винарской [2005], уделяют этому вопросу сравнительно мало внимания. Поэтому «само понятие остается еще довольно расплывчатым и малоопределенным». Автор подчеркивает, что практические врачи понимают под дизартрией невнятную, смазанную, малоразборчивую речь, обусловленную стволово-подкорковыми очаговыми поражениями мозга.

Алалия – отсутствие речи или ее недоразвитие системного характера, обусловленное нарушением центральных отделов коры головного мозга. При алалии, как правило, остается сохранным:

• Физический слух,
• Первичный интеллект.
• Способность к артикулированию (т. е отсутствуют парезы и параличи).

Нет единого мнения по поводу сохранности интеллекта у детей-алаликов. Так, например, в 1809 году появилась книга «Неговорящие дети», написанная Богдановым-Березовским. Автор пришел к мысли, что первоначальным дефектом у данной группы детей является снижение интеллекта. С ним соглашается Белова-Давид, которая считает, что дети действительно имеют нарушение мыслительной деятельности, вследствие чего у них не развивается речь. [1969]

Проблеме алалии посвящены работы В.Н. Орфинской, Н.Н. Трауготт, Р.Е. Левиной, С.Н. Шаховской, Б.М. Гриншпун, В.К. Воробьевой, Собатович, В.А. Ковшикова… Практически все, кто занимается логопедией, сталкиваются с вопросом алалии.

Дизартрия – нарушение звукопроизносительной стороны речи, обусловленное нарушением иннервации речевого аппарата. Признаки форм дизартрии рассмотрим по данным Е.М. Мастюковой[2001] и Е.Н. Винарской[2005], которые для удобства представим в таблице.

Лишний раз хочу уточнить признаки кинетической апраксии:

1. Ребенок не может шевелить всем языком, а только его кончиком.
2. При выполнении упражнений наблюдаются синкенезии – сопутствующие насильственные движения (например, надбровные дуги устремляются вверх).
3. Нарушена амплитуда движений. В непроизвольной обстановке движения присутствуют.
4. Обычно проверяем упражнениями на удержание позы.

При дизартрии нарушение мышечного тонуса в артикуляционной мускулатуре проявляется следующим образом:

1. Повышенный тонус характерен при центральном парезе при псевдобульбарной Д.
2. Мозаичное нарушение тонуса (повышение тонуса языка, гипотония губ, например).
3. Гипотония – распластанный язык, ослабленная круговая мышца рта — мозжечковая Д, сказывается на жевании и слюнотечении.
4. Дистония (меняющийся тонус) – подкорковая Д.

При дизартрии подвижность мышц ограничена. Причем, в большей степени это касается произвольных движений, рефлекторные движения – более сохранны. Особенно затруднено движение языка вверх. Если движения ничтожны – мозжечковая Д, если нарушена динамика переключений – подкорковая форма. Нарушение иннервации мышц языка вверх – корковая дизартрия. Можно воспользоваться следующей неврологической пробой. Попросить ребенка поднять язык вверх, в это время положить руки на его шею сзади. Таким образом можно почувствовать напряжение тонуса шейной мускулатуры.

Синкинезии — при псевдобульбарной Д. Неврологическая проба: открыть рот, язык свободно вперед – следить глазами за пальцем.

Динамическая диспраксия в руках и артикуляционном аппарате проверяется пробой «ребро – ладонь – кулак». Дети не могут делать эти движения последовательно.

В корковом отделе головного мозга представлен центральный отдел речедвигательной функции. По данным Е.М. Мастюковой [1997] передняя центральная извилина иннервирует моторику речи.

У детей с любой речевой патологией часто отмечается неловкость моторики, характеризующаяся в основном недостаточно тонкой координацией речевой мускулатуры и недостаточной пальцевой деятельностью. Оказывается, это связано с тем, что речь, будучи частью общей моторики, формируется на основании сочетанного созревания речедвигательной функциональной системы.

Надеюсь, что данные, приведенные в качестве сравнительной таблицы, окажут вам помощь, дорогие коллеги, при дифференциальной диагностике сочетанных диагнозов. Я же в своей работе использую термины «алалический и дизартрический компоненты», чтобы указать причину общего недоразвития речи у детей. Это помогает мне кратко определить структуру дефекта и выстроить план по его преодолению.

Список литературы.

1. Белова-Давид Р. А. К вопросу систематизации речевых расстройств у детей. // Нарушение речи у дошкольников. – М.: Просвещение, 1969.
2. Винарская Е.Н. Дизартрия. АСТРЕЛЬ, 2005.
3. Левина Р.Е. Нарушение письма у детей с недоразвитием речи: дис. в форме монографии … д-р пед. н. /НИИД АПН РСФСР. М., 1961.
4. Логопедия. Методическое наследие. В 5 кн. – М., Владос, 2006.
5. Мастюкова Е.М. Лечебная педагогика (ранний и дошкольный возраст). Советы педагогам и родителям по подготовке детей с особыми проблемами в развитии. – М. Владос, 1997.
6. Мастюкова Е.М. Ребенок с отклонениями в развитии: Ранняя диагностика и коррекция. –– М..: Просвещение, 1992.
7. Шаховская Расстройства речи у детей и подростков. – М., 1969. – С. 168 – 171.
8. Семенова К.А., Мастюкова Е.М., Смуглин М.Я. Клиника и реабилитационная терапия детских церебральных параличей. – М., 1972.