Я кушать не хочу

В прошлом номере журнала "Мама и Малыш" читатель познакомился с первой частью статьи Е. О. Комаровского "Я кушать не хочу". Напомним, что речь в ней шла о причинах плохого аппетита у малыша. Теперь молодые родители узнают, что надо делать, чтобы предотвратить нарушения аппетита или вовремя распознать признаки заболевания, проявлением которого является отказ ребенка от пищи.

Классические ошибки
Ребенок не может изменить образ жизни самостоятельно. Это требует определенных и немалых усилий от родителей. Но, создав все условия для того, чтобы ребенок энергию не тратил, родственники искренне огорчаются отсутствию у дитяти аппетита. И пытаются не замечать очевидного, действуя в трех направлениях: ищут у ребенка болезни, пытаются успокоить собственную совесть, накормив дитя "любой ценой", и апеллируют к кормам.

Поиск болезней
Резкое снижение аппетита или полный отказ ребенка от еды возникают лишь при очень тяжелых, длительно текущих и опасных болезнях. И снижение аппетита при этом - лишь один из многочисленных симптомов. Ситуация, при которой нет никаких жалоб, врач не видит никакой патологии при осмотре ребенка, нет изменений в стандартных анализах крови и мочи, но где-то таится скрытая болезнь, выраженная настолько, что это приводит к потере аппетита, - совершенно нереальна.

Тем не менее, осознать тот факт, что отказ от еды обусловлен "ненормальностями" системы воспитания, очень сложно - это равносильно тому, чтобы признать собственную родительскую несостоятельность или, что еще сложнее, пересмотреть сложившуюся в конкретной семье систему жизненных ценностей. Встать пораньше и вместе с ребенком заняться гимнастикой... Вместо просмотра очередной мелодрамы прогуляться перед сном... Провести выходной не на диване, а на природе... Это очень непросто. Этим и заниматься не очень хочется. Это не с нами что-то не так, это с ним беда.

К врачу! Возможен такой диалог:

- Доктор, он не ест! Плюется. Вчера уговорили поесть, чуть не вырвало.
- Так может, он не голодный?
- Он у нас никогда не голодный! Если не предложишь, сам не попросит никогда. Он наверняка болен. Очень болен!

Ситуация состоит в том, что:

не всякий врач найдет в себе силы не поддаться на уговоры и не стать союзником родителей в процессе поиска болезней;
указания на то, что надо жить по-человечески, а не дитя насиловать, скорее приведут к поиску другого врача, чем к действительной коррекции образа жизни;
при отсутствии реальных жалоб вероятность обнаружения у ребенка тяжкой скрытой болезни очень мала;
всегда могут помочь анализы и обследования.
Это вылечиться сложно, а найти заболевание, при современном уровне развития медицины, - элементарно. Вот и появляются на свет диагнозы, с одной стороны ничего не значащие, с другой - позволяющие расставить точки над "i", обозначить присутствие якобы болезни и предоставить родителям возможность отвлечься от темы аппетита в пользу искоренения обнаруженной хвори.

Проще всего сдать анализ кала - в нем обитает множество бактерий, количество какой-нибудь обязательно выйдет за отведенные ей нормы, и тогда станет ясно, что у дитяти "страшный дисбактериоз1". Можно мазок из горла взять: у 80% людей там живет стафилококк - чем не болезнь! Если произвести ультразвуковое исследование печени, а перед этим настоятельно обратить внимание врача на полное отсутствие аппетита, появятся вполне реальные шансы обнаружить дискинезию желчевыводящих путей2... Перечень таких болезней велик и вполне способен удовлетворить потребности самых привередливых родителей.

А можно и не искать. Можно обратить внимание на болезни реально существующие, коих у любимого современного дитяти достаточно - аллергии, хронический тонзиллит3, аденоиды4, частые простуды и т.д. и т.п. Другой вопрос в том, что никакой прямой связи между этими болезнями и аппетитом нет, но косвенных связей - сколько угодно. Да и как им не быть: малоподвижный образ жизни, дефицит свежего воздуха снижают не только аппетит, но и общие запасы здоровья.

Кормление "любой ценой"
Кормление "любой ценой" - самый распространенный способ решения проблем с пониженным аппетитом, родительская фантазия способна в этом направлении Творить чудеса. Стратегическая задача - сломить сопротивление не желающего кушать ребенка, а тактический приемы -весьма и письма разнообразны.

1 Дисбактериоз - нарушение баланса микроорганизмов, заселяющих кишечник.
2 Дискинезия желчевыводящих путей - нарушение функции желчевыводящих путей, отвечающей за поступление желчи в желудочно-кишечный тракт.
3 Тонзиллит (от лат. tonsillae - миндалевидные железы) - воспаление небных миндалин. Острый тонзиллит - основной признак ангины. Хронический тонзиллит развивается обычно в результате повторных ангин; может приводить к заболеваниям суставов, сердца, почек.
4 Аденоиды (от гр. aden - железа) - избыточно разросшаяся носоглоточная миндалина. Развитию аденоидов способствуют инфекционные заболевания, вызывающие воспаление слизистой оболочки полости носа и миндалин (корь, скарлатина, дифтерия, грипп и др.), а также воспалительные заболевания верхних дыхательных путей. Признаки аденоидов - затрудненное носовое дыхание и обильные выделения из носа.



Превратить процесс еды в процесс игры: ложка - автомобиль, а рот - гараж, у-у-у - поехали.... Отвлечь: чтение книги, параллельный просмотр любимого мультфильма, пение бабушки, танцы дедушки. Пообещать награду за пустую тарелку: прогулка, покупка игрушки, воскресный поход в цирк. Пригрозить: вот не буду тебя любить, вот придет папа с работы, ты у него получишь и т.д. во множестве вариантов.

Печальность такой ситуации состоит, прежде всего, в том, что аппетит - это ведь не только желание есть, это отражение самой возможности, готовности организма к перевариванию пищи. Накопились желудочный и кишечный соки, управились с работой печень и поджелудочная железа, освободился от большей части съеденного тонкий кишечник - вот и аппетит появился. А его-то как раз и нет!

Следствие очевидно - значительная часть без аппетита съеденного толком не переваривается и не усваивается. И формируется своеобразный замкнутый круг, система пищеварения перегружена лишней едой, а дитя продолжают активно кормить, жалуясь при этом на отсутствие аппетита.

Нормы
Теоретической основой и поиска болезней, и стремления во что бы то ни стало дитя накормить очень часто является ложная трактовка понятия "нормы". Ребенок бодр и весел, но вот в книге написано, что в годик он должен весить 12 кг, а наш еле до 10 дотянул. "Я сама читала, что в таком возрасте дитя должно питаться 5 раз в сутки, а у нас 4 с трудом получается…". "На баночке со смесью ведь ясно указано: объем порции 180 мл. Никогда больше 150 не съедал". И все перечисленное - реальные поводы для переживаний и суеты.

Следует знать, что нормы ориентированы все-таки на некого среднестатистического ребенка. Абстрактную цифру нельзя воспринимать и анализировать изолированно, без учета индивидуальных особенностей именно вашего дитяти. Признаки здоровья очевидны - физическое и психическое развитие, двигательная активность, настроение, аппетит. Да, да, аппетит, но не книжными нормами обусловленный, а реальными потребностями, состоянием здоровья и образом жизни конкретного ребенка.

Еще один аспект - народные представления о нормальности или ненормальности ребенка. С одной стороны, соседи, знакомые, бабушки на лавочке и прохожие на улице имеют собственные мнения о том, как должно выглядеть сытое и здоровое дитя. Это было бы не так печально, если бы не другая сторона вопроса - вышеупомянутые соседи-прохожие сплошь и рядом не держат это мнение при себе, а охотно делятся им с родителями ребенка. Фразы "Какой он у вас худенький" пли "Вы что, его не кормите?!" - способны не только породить сомнения у самых здравомыслящих родителей, но и побудить их к незамедлительным действиям по откармливанию "несчастного" младенца.

Избирательный аппетит
Суть проблемы избирательного аппетита состоит в том, что ребенок предпочитает определенные продукты - их он ест с аппетитом, от других - отказывается.

На первом году жизни избирательный аппетит очень часто отражает реальную потребность организма в определенных продуктах. Многие дети в возрасте 6-10 месяцев категорически отказываются от овощных блюд, предпочитая им молочные, - такая ситуация вполне естественна, может быть обусловлена повышенной потребностью организма в кальции, который нужен для роста костей и зубов и которого больше всего именно в молочных продуктах. Повторимся: это естественно, нормально и не должно служить поводом для суеты и попыток непременно накормить дитя овощным супом на основании того факта, что соседский ребенок этот суп ест.

Принципиальная особенность человеческой цивилизации, в отличие от животных, состоит еще и в том, что поглощение пищи из процесса биологически необходимого трансформировалось в одни из самых популярных способов получения удовольствия.

Ребенок может не захотеть обедать, поскольку отсутствует естественная потребность в пище, но охотно согласится съесть что-нибудь сладенькое - вкусненькое. Даже когда аппетита нет вообще, от шоколадки мало кто отказывается...

Когда же аппетит все-таки присутствует, а у дитяти при этом имеется возможность выбора между супом, колбасой и манной кашей, то ребенок отдает предпочтение совершенно конкретным продуктам. Родители часто поощряют такое положение вещей (пусть ест что хочет, лишь бы ел), а потом горько сетуют - дескать, наш, кроме жареной картошки и колбасы, ничего в рот не берет...

Следует заметить, что в подавляющем большинстве случаев проблема избирательного аппетита надумана, не имеет в своей основе медицинских проблем и однозначно обусловлена педагогическими факторами.

Если вы, именно вы, решили, что ребенок на обед будет есть суп, а он не хочет, то самое мудрое решение - не ругать, не причитать, а мирно отпустить нагуливать аппетит. Ибо единственное "лекарство", в 100% случаев решающее проблему избирательного аппетита, - это чувство голода. Важно только, чтобы через 2-3 часа ребенку был предложен тот же самый суп. Не хочет? Значит, еще не нагулялся. Сложность этого лечения - состояние здоровья того, кто кормит. Сплошь и рядом, после двух подряд отказов от супа, кормящие мамы-бабушки нуждаются в неотложной психотерапевтической помощи и готовы согласиться на требуемую жареную картошку.

Еще одна проблема - когда избирательность аппетита состоит не в выборе самой еды, а в выборе способа поглощения пищи. Не хочет ложкой есть кашу или пить кефир из чашки - только из бутылки с соской. Охотно открывает рот, когда бабушка кормит супчиком, но самостоятельно взять в руки ложку отказывается наотрез. И в этом случае чувство голода способно помочь.

Частный случаи избирательного аппетита - еда в промежутках между едой. Если в доме легко отыскать сладкое (конфетки, печенье, шоколадки и т.п.), то в интервале между обедом и ужином дитя вполне может обеспечить себе достаточный запас калорий для того, чтобы исчезла потребность не только в ужине, но и в завтраке. С одной стороны, польза такого питания весьма сомнительна. С другой - в этом нет ничего опасного, но при условии, что родители не склонны драматизировать ситуацию и совершать уже упомянутые нами классические ошибки (заставлять есть, искать болезни и т.д.). Если отсутствие аппетита - реальная проблема, следует сделать все, чтобы в промежутках между кормлениями еда ребенком не обнаруживалась.

Итоги
Отказ ребенка от еды ни при каких обстоятельствах нельзя воспринимать как трагедию. Не волнуйтесь - человеческий организм биологически приспособлен к тому, чтобы не принимать пищу в течение нескольких дней.

Это взрослые превратили еду в привычку, в удовольствие. Завтрак, обед, ужин. Завтрак, обед, ужин... И так годами. Без учета реальной потребности организма, просто потому, что время пришло, потому, что с детства внушили: надо! Детский организм, еще не испорченный нормами цивилизации, живет по другим законам. Законам естественным, мудрым и целесообразным.

Главный закон - количество еды эквивалентно количеству затраченной энергии. Природа имеет универсальный механизм реализации этого закона - аппетит. Обмануть природу можно, превратив еду либо в привычку, либо в способ получения удовольствия. Но это путь однозначно ошибочный, неестественный, способный, как это ни печально, провоцировать возникновение болезней.

Нельзя кормить ребенка только потому, что его родственники испытывают потребность кормить. Не надо искать болезни. Не надо возводить тему еды в культ. Ребенок лучше, чем его родственники, знает, когда и сколько ему надо есть.

Не суетитесь. Оставьте в покое кастрюли, медицинские справочники и книги по детской кулинарии. Оторвитесь от телевизора. Идите гулять. Прыгайте, бегайте, дышите свежим воздухом - это и вам пойдет на пользу. Только, пожалуйста, не вспоминайте про еду. Ребенок сам вспомнит, можете не сомневаться. И все встанет на свои места. И ваше инстинктивное желание насытить дитя не будет противоречить естественным его потребностям, И это будет хорошо.

Евгений Комаровский
педиатр, к.м.н.
Статья из апрельского номера журнала Мама и Малыш

17.5.2004